A não conformidade volta todo mês no mesmo lugar — perfurocortante no saco, Grupo D no infectante, abrigo fora do padrão. A ação registrada é sempre a mesma: “reforçar com a equipe”. Isso não é análise de causa-raiz; é tratar o sintoma. E sintoma tratado volta.
Por que “reforçar com a equipe” não resolve
Quando a ação corretiva de toda NC é “orientar/treinar de novo”, a causa real nunca é tocada. O perfurocortante no saco pode não ser “falta de atenção” — pode ser que não havia caixa rígida no ponto naquele momento. Treinar quem não tinha onde descartar não resolve nada; a NC volta.
A análise de causa-raiz existe para responder *por que aconteceu de verdade*, não *quem errou*. Sem isso, o tratamento de não conformidade vira um carimbo.
Dois métodos simples que bastam
Não é preciso ferramenta complexa. Dois métodos resolvem a maioria dos casos de PGRSS:
- 5 Porquês — pergunte “por quê?” sucessivamente até chegar à causa estrutural. *Perfurocortante no saco; por quê? Não tinha caixa; por quê? A caixa acabou; por quê? Não há estoque mínimo no setor; por quê? A reposição não tem responsável definido.* A causa-raiz é a reposição sem dono, não a equipe.
- Ishikawa (espinha de peixe) — organiza as causas possíveis em categorias: método, mão de obra, material, meio ambiente, máquina. Ajuda quando a causa não é óbvia e há vários fatores.
A regra: parar de perguntar quando se chega a algo que, corrigido, impede a repetição — não quando se acha um culpado.
Como aplicar no PGRSS
Três passos transformam RCA em rotina:
- Toda NC grave ou reincidente entra em análise de causa-raiz, não só registro
- A ação corretiva ataca a causa-raiz, não o sintoma — mudar o fluxo, definir responsável de reposição, redesenhar o ponto de coleta
- Verificar a eficácia — a NC parou de voltar? Se reincide, a causa-raiz estava errada
Isso conecta com o diagnóstico inicial do PGRSS: muitas NC recorrentes têm causa-raiz estrutural que o baseline já apontava.
O que fazer com isso
A virada é simples de enunciar: trocar “reforçar com a equipe” por “por que isso foi possível acontecer?”. Uma NC bem analisada e com causa-raiz corrigida não volta — e é isso que a Comissão de PGRSS leva como evidência de gestão ativa, não de descontrole.
A Seven Resíduos apoia hospitais com diagnóstico de não conformidade na coleta e suporte para ação corretiva de causa-raiz. Veja também como tratar a não conformidade no PGRSS, como montar o painel de indicadores do PGRSS e o glossário de RSS. A base normativa está na RDC 222 da Anvisa.
Sua ação corretiva ataca a causa-raiz ou só “reforça com a equipe”? Fale com a Seven Resíduos.
