Por que paliativos não-oncológicos têm capítulo distinto
Cuidados paliativos não-oncológicos atendem paciente em fase avançada/terminal de:
- Insuficiência cardíaca classe IV (estágio D)
- Doença respiratória crônica avançada (DPOC, fibrose pulmonar)
- Doença neurodegenerativa (ALS/ELA, demência avançada Alzheimer/vascular, Parkinson estágio V)
- Insuficiência renal crônica terminal sem indicação de diálise
- Hepatopatia em estágio final
- Paciente em encefalopatia anóxica
Diferente da paliativa oncológica (volume relevante de quimio, fluxo próprio), a paliativa não-oncológica gera RSS dominado por manejo crônico + medicação Portaria 344 em volume relevante (morfina, fentanil, midazolam, haloperidol, sedação contínua) + fralda de paciente acamado (volume alto).
PGRSS específico de cuidados paliativos não-oncológicos é exigência ANS quando vinculado a programa de internação domiciliar ou hospital paliativo.
Tabela 5 fluxos típicos em paliativos
| Fluxo | Grupo RSS | Volume mensal | Cuidado |
|---|---|---|---|
| Fralda + saco coletor de paciente acamado | A1 (eventual A1 risco aumentado) | 30-90 kg | Saco branco; volume dominante |
| Sonda nasoenteral / vesical / traqueostomia + sucção | A1 risco aumentado | 5-20 kg | Recipiente identificado |
| Medicação Portaria 344 (opioides, sedativos) | B controlado | 1-3 kg | Saco branco + ata diária + livro |
| EPI da equipe (luva, máscara, avental, óculos em isolamento) | A1 baixa | 6-15 kg | Saco branco; troca por turno |
| Material BIPAP/CPAP (paciente respiratório) | A1 + RAEE | Eventual | Filtro descartável + máscara |
Volume típico em unidade paliativa pequena (10-20 leitos, paciente 80%+ ocupação): 80-200 kg/mês de RSS sólido.
Fralda — fluxo dominante
Paciente paliativo acamado usa 6-12 fraldas/dia (incontinência + diarreia eventual). Em unidade com 15 leitos × 6-12 fraldas × 30 dias = 2700-5400 fraldas/mês ≈ 70-150 kg.
Capítulo PGRSS específico:
- Saco branco leitoso identificado por leito (rastreabilidade em surto)
- Eventualmente A1 risco aumentado quando paciente colonizado MRSA/multidroga-resistente
- Frequência de coleta diária ou bidiária (não acumular > 24h em ambiente paliativo por causa de odor + dignidade)
- Capítulo isolamento se paciente em precaução de contato
Coletora especializada cobra por kg — em unidade paliativa, fralda é 70%+ do peso total.
Medicação Portaria 344 — capítulo robusto
Cuidado paliativo usa:
- Morfina (oral, sublingual, parenteral): doses crescentes
- Fentanil (transdérmico patch, parenteral)
- Midazolam (sedação consciente, sedação paliativa)
- Haloperidol (delirium, sintomas refratários)
- Eventual lorazepam, oxazepam (ansiedade)
Todos sob Portaria 344. PGRSS deve documentar:
- Origem do frasco/ampola (NF, distribuidora autorizada)
- Aplicação (paciente, dose, profissional, ata diária)
- Descarte do frasco vazio + sobra (frasco com resíduo de morfina = Grupo B controlado)
- Livro de registro com entrada/saída por paciente
- Ata mensal de auditoria do farmacêutico
Em unidade com 15 leitos onde 80% recebe opioide, são 100-300 frascos descartados/mês com cadeia documentada.
Sem ata + livro Portaria 344: auto ANVISA + comunicação MS + comunicação Polícia Federal em casos graves.
Sedação paliativa — protocolo específico
Sedação paliativa contínua em paciente terminal (último 1-7 dias) usa midazolam ou propofol em infusão contínua. Fluxo:
- Bomba de infusão dedicada
- Frasco de midazolam reposto a cada 4-12h
- Linha de infusão (descartável) trocada conforme protocolo
- Comunicação com família + termo de consentimento (sedação paliativa NÃO é eutanásia)
Capítulo dedicado no PGRSS para sedação paliativa.
Paciente em isolamento de contato
Paciente paliativo frequentemente colonizado por:
- MRSA (Staphylococcus aureus resistente)
- KPC (Klebsiella resistente a carbapenemas)
- VRE (Enterococcus vancomicina-resistente)
- C. difficile
Capítulo isolamento de contato:
- EPI ampliado (luva + avental impermeável + máscara cirúrgica)
- Recipiente A1 risco aumentado dedicado
- Equipamento dedicado (estetoscópio, termômetro do leito)
- Higienização ampliada do quarto + descarte de cobertor/lençol como roupa contaminada
NR-32 + Portaria 344 + capacitação ampliada
Capacitação:
- NR-32 padrão: 16-24h inicial + 8h anual
- Portaria 344 ampliada (morfina, fentanil, midazolam): 8-16h anual para enfermagem + médico
- Sedação paliativa + comunicação família: 8-16h treinamento ético
- Manejo MRSA/KPC/VRE: 4-8h anual
Custo R$ 600-1500 por profissional/ano.
3 perfis de unidade paliativa não-oncológica
Perfil 1 — Hospital-dia paliativo pequeno (5-10 leitos): R$ 1500-3500/mês de coleta + recipientes. Frequência semanal. Setup PGRSS R$ 18000-35000.
Perfil 2 — Hospital paliativo médio (15-30 leitos, internação prolongada): R$ 3500-7000/mês. Frequência 2x/semana. Setup R$ 35000-65000.
Perfil 3 — Hospital paliativo grande / hospice (50+ leitos, vinculado a hospital geral ou universidade): R$ 7000-15000/mês. Frequência semanal. Setup R$ 65000-130000.
4 erros frequentes em fiscalização
- Morfina sem ata Portaria 344 — auto ANVISA + comunicação Polícia Federal em casos graves. R$ 30-200 mil + interdição.
- Fralda em saco preto comum — Grupo A1 em coleta urbana. Multa VISA R$ 5-30 mil.
- Paciente isolamento sem fluxo dedicado — risco infeccioso ampliado para outros pacientes. Multa VISA + ANVISA + processo civil.
- Sem capítulo sedação paliativa — em fiscalização CRM, alegação de eutanásia mal documentada. Sindicância + comunicação MP.
Custo total — unidade paliativa média ano 1
Setup completo (PGRSS + ART + adequação abrigo + contrato coletora + recipientes + capacitação NR-32+Portaria 344+isolamento): R$ 22-45 mil ano 1. Recorrente: R$ 18-35 mil/ano.
Comparado a multa típica em fiscalização ANVISA + VISA dirigida (R$ 80-300 mil + interdição), investimento é defensivo.
Interface com plano de saúde / ANS
Plano de saúde grande contrata unidade paliativa com auditoria contínua:
- PGRSS atualizado
- Auditoria interna RT trimestral
- Capacitação NR-32 + Portaria 344 + ética em fim de vida
- Indicador de qualidade (taxa de sintomas controlados, satisfação família)
- ESG (uso de medicamento controlado, descarte adequado)
Sem PGRSS conforme: descredenciamento ou desconto contratual + perda de receita.
FAQ rápido
Cuidado paliativo domiciliar (homecare paliativo) tem mesmo PGRSS?
Similar mas com particularidades — fluxo retorno do material para abrigo central da empresa de homecare. PGRSS específico homecare paliativo (capítulo distinto).
Eutanásia humana é permitida em paliativos no Brasil?
NÃO. Eutanásia é proibida no Brasil. Sedação paliativa (controle de sintomas refratários em paciente terminal) é permitida e regulamentada CFM. Confusão dos termos é fator legal de risco.
Vejo família querendo descontinuar SVA — fluxo específico?
Sim, decisão de descontinuação de Suporte de Vida Avançado segue protocolo CFM 1.805/2006 + ata + comunicação família documentada + eventual capítulo no PGRSS para fluxo de equipamentos retirados.
Posso terceirizar farmácia hospitalar paliativa?
Em hospital paliativo grande, sim com contrato + integração ao PGRSS. Em hospital pequeno, geralmente farmácia interna por causa do volume Portaria 344.
Quanto custa adequar hospital paliativo novo?
R$ 25-50 mil setup completo ano 1 + R$ 18-35 mil/ano subsequente (paliativa média).
Conclusão
Cuidados paliativos não-oncológicos têm perfil RSS específico — fralda como fluxo dominante (70%+ do peso), medicação Portaria 344 (morfina, fentanil, midazolam) com livro + ata robusto, isolamento MRSA/KPC/VRE frequente, sedação paliativa com protocolo escrito. PGRSS pleno + capítulo Portaria 344 + capítulo isolamento + capítulo sedação paliativa + capacitação NR-32 ampliada cobrem o ciclo. A Seven Resíduos Saúde atende unidades paliativas não-oncológicas na Grande SP.
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