{"id":2992,"date":"2026-06-23T06:00:00","date_gmt":"2026-06-23T09:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/sevenresiduosaude.com.br\/blog\/?p=2992"},"modified":"2026-06-23T06:00:00","modified_gmt":"2026-06-23T09:00:00","slug":"analise-causa-raiz-nao-conformidade-pgrss-hospital-5-porques-ishikawa","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/sevenresiduosaude.com.br\/blog\/analise-causa-raiz-nao-conformidade-pgrss-hospital-5-porques-ishikawa\/","title":{"rendered":"An\u00e1lise de Causa-Raiz da N\u00e3o Conformidade no PGRSS"},"content":{"rendered":"<p>A n\u00e3o conformidade volta todo m\u00eas no mesmo lugar \u2014 perfurocortante no saco, Grupo D no infectante, abrigo fora do padr\u00e3o. A a\u00e7\u00e3o registrada \u00e9 sempre a mesma: &#8220;refor\u00e7ar com a equipe&#8221;. Isso n\u00e3o \u00e9 an\u00e1lise de causa-raiz; \u00e9 tratar o sintoma. E sintoma tratado volta.<\/p>\n<h2>Por que &#8220;refor\u00e7ar com a equipe&#8221; n\u00e3o resolve<\/h2>\n<p>Quando a a\u00e7\u00e3o corretiva de toda NC \u00e9 &#8220;orientar\/treinar de novo&#8221;, a causa real nunca \u00e9 tocada. O perfurocortante no saco pode n\u00e3o ser &#8220;falta de aten\u00e7\u00e3o&#8221; \u2014 pode ser que <strong>n\u00e3o havia caixa r\u00edgida no ponto<\/strong> naquele momento. Treinar quem n\u00e3o tinha onde descartar n\u00e3o resolve nada; a NC volta.<\/p>\n<p>A an\u00e1lise de causa-raiz existe para responder *por que aconteceu de verdade*, n\u00e3o *quem errou*. Sem isso, o <a href=\"\/como-tratar-nao-conformidade-pgrss-hospital-rnc-acao-corretiva\/\">tratamento de n\u00e3o conformidade<\/a> vira um carimbo.<\/p>\n<h2>Dois m\u00e9todos simples que bastam<\/h2>\n<p>N\u00e3o \u00e9 preciso ferramenta complexa. Dois m\u00e9todos resolvem a maioria dos casos de PGRSS:<\/p>\n<ul>\n<li><strong>5 Porqu\u00eas<\/strong> \u2014 pergunte &#8220;por qu\u00ea?&#8221; sucessivamente at\u00e9 chegar \u00e0 causa estrutural. *Perfurocortante no saco; por qu\u00ea? N\u00e3o tinha caixa; por qu\u00ea? A caixa acabou; por qu\u00ea? N\u00e3o h\u00e1 estoque m\u00ednimo no setor; por qu\u00ea? A reposi\u00e7\u00e3o n\u00e3o tem respons\u00e1vel definido.* A causa-raiz \u00e9 a reposi\u00e7\u00e3o sem dono, n\u00e3o a equipe.<\/li>\n<li><strong>Ishikawa (espinha de peixe)<\/strong> \u2014 organiza as causas poss\u00edveis em categorias: m\u00e9todo, m\u00e3o de obra, material, meio ambiente, m\u00e1quina. Ajuda quando a causa n\u00e3o \u00e9 \u00f3bvia e h\u00e1 v\u00e1rios fatores.<\/li>\n<\/ul>\n<p>A regra: parar de perguntar quando se chega a algo que, corrigido, <strong>impede a repeti\u00e7\u00e3o<\/strong> \u2014 n\u00e3o quando se acha um culpado.<\/p>\n<h2>Como aplicar no PGRSS<\/h2>\n<p>Tr\u00eas passos transformam RCA em rotina:<\/p>\n<ol>\n<li><strong>Toda NC grave ou reincidente<\/strong> entra em an\u00e1lise de causa-raiz, n\u00e3o s\u00f3 registro<\/li>\n<li><strong>A a\u00e7\u00e3o corretiva ataca a causa-raiz<\/strong>, n\u00e3o o sintoma \u2014 mudar o fluxo, definir respons\u00e1vel de reposi\u00e7\u00e3o, redesenhar o ponto de coleta<\/li>\n<li><strong>Verificar a efic\u00e1cia<\/strong> \u2014 a NC parou de voltar? Se reincide, a causa-raiz estava errada<\/li>\n<\/ol>\n<p>Isso conecta com o <a href=\"\/como-fazer-diagnostico-inicial-pgrss-hospital-baseline-levantamento\/\">diagn\u00f3stico inicial do PGRSS<\/a>: muitas NC recorrentes t\u00eam causa-raiz estrutural que o baseline j\u00e1 apontava.<\/p>\n<h2>O que fazer com isso<\/h2>\n<p>A virada \u00e9 simples de enunciar: trocar &#8220;refor\u00e7ar com a equipe&#8221; por &#8220;por que isso foi poss\u00edvel acontecer?&#8221;. Uma NC bem analisada e com causa-raiz corrigida n\u00e3o volta \u2014 e \u00e9 isso que a <a href=\"\/comissao-pgrss-hospital-composicao-cadencia-rdc-222\/\">Comiss\u00e3o de PGRSS<\/a> leva como evid\u00eancia de gest\u00e3o ativa, n\u00e3o de descontrole.<\/p>\n<p>A <a href=\"https:\/\/sevenresiduos.com.br\/\">Seven Res\u00edduos<\/a> apoia hospitais com <a href=\"https:\/\/sevenresiduos.com.br\/servicos\/\">diagn\u00f3stico de n\u00e3o conformidade na coleta e suporte para a\u00e7\u00e3o corretiva de causa-raiz<\/a>. Veja tamb\u00e9m <a href=\"\/como-tratar-nao-conformidade-pgrss-hospital-rnc-acao-corretiva\/\">como tratar a n\u00e3o conformidade no PGRSS<\/a>, <a href=\"\/como-montar-painel-indicadores-pgrss-hospital-dashboard-comissao\/\">como montar o painel de indicadores do PGRSS<\/a> e o <a href=\"\/glossario-rss-30-termos-gestor-clinica\/\">gloss\u00e1rio de RSS<\/a>. A base normativa est\u00e1 na <a href=\"https:\/\/www.gov.br\/anvisa\/pt-br\/\">RDC 222 da Anvisa<\/a>.<\/p>\n<p><strong>Sua a\u00e7\u00e3o corretiva ataca a causa-raiz ou s\u00f3 &#8220;refor\u00e7a com a equipe&#8221;?<\/strong> <a href=\"https:\/\/sevenresiduos.com.br\/contato\/\">Fale com a Seven Res\u00edduos<\/a>.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>&#8220;Refor\u00e7ar com a equipe&#8221; n\u00e3o \u00e9 causa-raiz. Veja como achar a causa real da NC no PGRSS.<\/p>\n","protected":false},"author":3,"featured_media":2991,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[7],"tags":[2578,1863,3462,22],"class_list":["post-2992","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-compliance-legislacao","tag-causa-raiz","tag-governanca","tag-nao-conformidade","tag-rdc-222"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/sevenresiduosaude.com.br\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/2992","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/sevenresiduosaude.com.br\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/sevenresiduosaude.com.br\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/sevenresiduosaude.com.br\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/users\/3"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/sevenresiduosaude.com.br\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=2992"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/sevenresiduosaude.com.br\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/2992\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":4654,"href":"https:\/\/sevenresiduosaude.com.br\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/2992\/revisions\/4654"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/sevenresiduosaude.com.br\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/media\/2991"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/sevenresiduosaude.com.br\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=2992"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/sevenresiduosaude.com.br\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=2992"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/sevenresiduosaude.com.br\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=2992"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}